Какво представлява техниката FUE?

Техниката FUE (Follicular Unit Excision) е съвременен метод за трансплантация на коса, при който космените фоликули от безопасната донорска зона в тила и над ушите се изрязват поотделно – обикновено с микропънчове 0,7–1,2 mm – в техните естествени единици и се трансплантират в разредени области. В днешната практика най-често предпочитаният диапазон на пънча е 0,8–0,9 mm; окончателният избор обаче се прави според индивидуални особености като дебелина на косъма, извивка и еластичност на кожата. Макар техниката FUE да не оставя линейни белези, тя не е напълно без белези; в донорската зона могат да останат точковидни отпечатъци, трудни за разпознаване с невъоръжено око. По отношение на терминологията се използва думата „ексцизия“ вместо „екстракция“, защото процедурата в буквалния смисъл е „изрязване и отстраняване“.

Защо правилният подбор на кандидат и анализът са критични?

Първата стъпка към успешна техника FUE е измеримото планиране и коректният подбор на кандидат. За това се прави предоперативен фоликуларен анализ на базата на дензитометрия и трихоскопия. В този анализ се брои плътността на фоликуларните единици (FU) в донора на cm², определя се средният брой косми на FU, оценява се дебелината на косъма в микрони и се създава карта на миниатюризацията. Въпреки че типичната донорска плътност варира при отделните хора, тя обикновено е приблизително 60–100 FU/cm². Благодарение на тези измервания въпросите „колко присадки могат да се вземат, колко FU/cm² ще се имплантират и къде, и как ще се запази естетиката на донора?“ получават числови отговори. Границите на безопасната донорска зона се дефинират така, че да изключват области, податливи на андрогенетична загуба, което намалява риска от видимо изтъняване. При управлението на очакванията целта не е да се копира първоначалната плътност едно към едно, а да се достигне оптичният праг на плътност, който при повечето хора се постига дори при приблизително половината от първоначалната плътност.

Техниката FUE в числа: кои плътности са безопасни?

При планирането на техниката FUE се вземат няколко базови числови предпазни мерки. При донори със средна плътност безопасно количество за еднократен проход е приблизително 10–15 FU/cm². При пациенти с дебели косми и благоприятни тъканни условия тази стойност може да достигне 20 FU/cm² в подбрани случаи; но се увеличават рисковете от видимо изтъняване на донора, „mottling“ и свръхекстракция. При пациенти, планирани за множество сесии, трябва умишлено да се запази остатъчна плътност в донора от поне 40–50 FU/cm². В реципиентната зона целева плътност 30–40 FU/cm² в една сесия осигурява естествен вид и висок процент на прирастване в повечето случаи; „гъсто опаковане“ на ниво 50–60 FU/cm² трябва да се обмисля само при добра васкуларизация, дебели косми и подходящи тъканни условия. Средният показател косми/FU е в диапазона 2,0–2,3; затова в първите 1–2 cm на линията на косата се предпочитат еднокосмени присадки, а в слоевете, изискващи плътност, се използват двойни и тройни присадки, за да се балансират естественост и обем.

Как се извършва предоперативното планиране?

Планирането започва с оценка на класификацията по Norwood, дебелината и вълната на косата, контраста между коса и кожа и разпределението на миниатюризацията. Дензитометрични измервания се правят в поне три точки по окципиталната, мастоидната и темпоралната линии в донорската зона; FU/cm² и средните косми/FU се записват и документират със стандартни снимки. След това реципиентната зона се изчислява в квадратни сантиметри и се създава карта с целеви плътности за всяка подзона: 30–40 FU/cm² на предната линия, 30–35 FU/cm² в средната част и 25–35 FU/cm² във върха/вертекса; във върха разрезите (slits) се проектират така, че да следват естествения вихър. Нуждата от присадки се споделя с пациента по ясна формула: например, ако за площ 80 cm² се цели 35 FU/cm², тогава 80 × 35 = 2 800 FU; при допускане за средно два косъма/FU това съответства на приблизително 5 600 прехвърлени косъма. При планирането трябва да се отчитат употреба на антикоагуланти, съпътстващи заболявания като диабет и хипертония, анамнеза за келоиди, тютюнопушене и съпътстващи дерматози. Преди процедурата се правят стандартноъглови фотозаписи и се завършва информираното съгласие.

Как трябва да бъдат организирани екипът, конфигурацията на залата и контролът на инфекциите?
Успехът на операцията зависи от добре проектиран екипен работен поток. Отговорният лекар, техникът по вземането, екипът за сортиране и броене на присадки, зареждащите и имплантиращите, както и обикалящата медицинска сестра споделят задачите. За да се съкрати екс-виво времето, се използва метод „множество Петри“: докато една чашка е на полето, други се държат на студено, а присадките се пренасят на малки партиди с регулярна ротация. Присадките никога не трябва да изсъхват; времето на открит въздух се ограничава до минути. Верижката на стерилизацията, проследяването на партидните номера на консумативите за еднократна употреба и преброяването на инструменти и консумативи са незаменима част от контрола на инфекциите.

Кои технически детайли са важни по време на вземането от донора?

Придвижването на пънча успоредно на ъгъла на излизане на косъма и използването на ограничител за дълбочина запазват целостта на присадките. Процедурата се състои последователно от центриране (scoring), дисекция и екстракция. Могат да се използват ръчни или моторизирани системи; освен остри и тъпи пънчове, системи тип SAFE променят риска от трансекция и „заровени“ присадки. Целевият процент трансекция се следи интраоперативно с живи броения и се поддържа възможно най-нисък; практична цел за повечето екипи е 5–10 процента. Вместо твърде симетрично или „на ленти“ вземане се предпочита мозаечен, дифузно разпределен модел. Избягването на зони извън границите на безопасната донорска зона – особено долния тил и горните латерални области – предотвратява по-късно видимо изтъняване. Увеличаването на дълбочината на пънча повече от необходимото може да повиши дермалната топлина и да предизвика исхемично-реперфузионен стрес; следователно ъгълът и дълбочината трябва да се управляват педантично.

Как се съхраняват присадките екс-виво?

Оцеляването на присадките – т.е. „holding“ – е решаващо за резултатите. Редът на принципите е ясен: съкращаване на екс-виво времето, постоянна влажност на присадките и правилен баланс температура–разтвор. За кратки изчаквания са достатъчни изотоничен 0,9% NaCl или Рингер лактат. Ако изчакването се удължи, студено съхранение около 4–10 °C без замразяване подпомага жизнеспособността. Тъй като дехидратацията може да намали жизнеспособността в рамките на десетки минути, присадките на работната маса се поддържат влажни със „солен мъглив“ спрей, влажните марли се сменят често и присадките не се оставят изложени дълго. За продължително изчакване има данни за предимства на напреднали разтвори като HypoThermosol и ATP, които целят да поддържат вътреклетъчния баланс; тъй като ефектите им може да варират според пациента и процеса, основната стратегия остава съкращаване на общото време и поддържане на хидратацията.

Как стандартизираме студената верига и управлението на ледени пакети?

Целта е температурата на разтвора в съда с присадки да се поддържа стабилна в диапазона 2–8 °C. За това използвайте съд с капак и изолация, температурна сонда или даталогер, два комплекта гелови пакети, RL/NaCl и стойка, която предотвратява директния контакт на съда с леда. Температурата се записва на всеки 15–30 минути; когато надвиши 8 °C, сменете пакета или увеличете количеството лед, а когато падне до 1–2 °C, намалете контакта, за да избегнете замръзване. При типични условия в помещение смяна на всеки 2–3 часа в средни изолирани съдове често е достатъчна; тъй като честото отваряне на капака и стайната температура могат да съкратят този интервал, измерването в реално време е за предпочитане пред фиксирано правило по часовник. Прилага се ротация на две тавички и присадките се изнасят на поле на малки партиди за 10–15 минути, за да се управлява екс-виво времето.

Как се планират създаването на разрези и имплантацията в реципиентната зона?

При проектиране на реципиентните места се запазват естествената посока и ъглова непрекъснатост на косата. Целят се приблизително 10–15 градуса на предната линия и 30–40 градуса в средната зона; във върха се следва естествената ос на вихъра. По-острите ъгли изискват по-плитко проникване при една и съща дължина, което помага да се предпази дълбокият съдов плексус. Короналната ориентация на разрезите и използването на полуконични остриета могат да намалят тъканната травма и риска от „popping“. При процедури с FUE дълбочината на разреза се оставя малко по-къса от дължината на присадката, за да се стабилизира в леглото. Имплантацията може да се извърши чрез поставяне с пинсети в предварително направени разрези или с DHI имплантер. Подходът с имплантер може да е изгоден за гъсто опаковане; при остри имплантери обаче успехът зависи от опита и тъканната съвместимост. Присадките се манипулират внимателно без докосване на луковицата, ширината на разреза се планира с около 0,1–0,2 mm по-тясна от присадката и полето се поддържа постоянно влажно със солеви мъглив спрей. При добре васкуларизирани тъкани 30–40 FU/cm² дават добър баланс между прирастване и риск за повечето хора; 50–60 FU/cm² се запазват за подбрани зони, като перфузията и динамиката на „popping“ се наблюдават внимателно през цялата процедура.

Как обясняваме „колко фоликули се вземат и имплантират на cm²“?

При среден пациент с базова донорска плътност 65–75 FU/cm² вземането на 15–20 FU/cm² в един проход се счита за безопасно, а за реципиента се планира имплантация 40–50 FU/cm² в една сесия; ако се предвижда повече от една сесия, в донора трябва да останат поне 40–50 FU/cm². При дебели косми и добре васкуларизирана тъкан може да се увеличи плътността на вземане до 25–30 FU/cm² и имплантацията до 50–60 FU/cm². При хора с тънки косми или ограничен донор капацитет вземането се планира 10–15 FU/cm², а имплантацията 30–35 FU/cm², като плътността се разпределя по-интелигентно с оптични техники. Когато е нужно да се обясни на ниво отделни косми, ясно се посочва – при допускане приблизително 2 косъма/FU – че 35 FU/cm² ≈ 70 косъма/cm²; разбира се, реалната стойност косми/FU се определя чрез измерване при всеки пациент.

Как се извършват сортирането-броенето на присадки и контролът на качеството?

Екипът за сортиране-броене редовно отчита по партиди деловете на единични, двойни, тройни и по-многокосмени FU и записва ATE (average hairs/FU – средни косми/FU). През целия процес процентът на трансекция се поддържа, доколкото е възможно, под 10 процента. Средното екс-виво време на присадките се планира под 2–3 часа, а записите за температура и влажност на съдове и работни повърхности се водят на интервали от 15–30 минути. За проследяване на резултатите се правят фото- и трихоскопски проверки на 6–12-ия месец.

Кои практики намаляват риска от усложнения?

За контрол на отока и кървенето тумесцентното налягане не се повишава над необходимото; при разтвори с адреналин се отчитат времената на тъканна исхемия и създаването на разрези се разпределя „scatter-style“ през цялата процедура, за да се осигурят интервали за възстановяване. Температурата на кожата не се повишава с високоинтензивни светлинни източници и горещ въздушен поток; тъй като такова оборудване бързо изсушава присадките, на полето се поддържат влажни марли и редовно приложение на физиологичен разтвор. За естетиката на донора се избягва последователно вземане от една и съща редица; предпочита се мозаечна, хомогенна дистрибуция. При пациенти с предразположеност към болка и вазовагални реакции се планират позиция на Тренделенбург, затоплящи одеяла, перорален прием на течности и кратки паузи.

Как се управляват първите следоперативни дни?

През първите 24 часа реципиентната зона се овлажнява внимателно, избягва се травма и се извършва контролирано почистване на коричките за 7–10 дни. Студени компреси върху челото се планират така, че да не докосват директно присадките; приложения от 10–15 минути се разделят с интервали 45–60 минути. Предоставят се протоколи за медикаменти и измиване според стандартите на клиниката, а при подходящи пациенти се обмисля дългосрочна медикаментозна терапия като финастерид или миноксидил.

Защо тези числа и диапазони са определени така?

Всички диапазони – като донорска плътност, безопасни граници за вземане, целеви плътности в реципиента и температура/време за съхранение – са формирани на базата на международен опит и насоки. Донорски диапазон 60–100 FU/cm² се среща често и се препоръчва планиране с дензитометрия. Вземането на 10–15 FU/cm² в един проход е безопасен интервал, който запазва естетиката на донора при повечето средни донори. В реципиентната зона 30–40 FU/cm² балансират процента на прирастване и естествения вид; 50–60 FU/cm² могат да се прилагат безопасно само при подходящи тъканни условия. Предотвратяването на изсушаването на присадките и поддържането на кратки общи времена са най-силните фактори за жизнеспособност; ако изчакването се удължи, студено съхранение около 4 °C и, при нужда, използване на напреднали разтвори са разумни избори.

Как се стандартизира вътрешноекипният работен поток?

В началото на процедурата се провежда кратък брифинг, на който се уточняват целевият брой присадки за деня, картата на плътностите, разпределението на ролите, безопасната граница за вземане, протоколът за съхранение на присадки и отговорникът за проследяване на температурата. По време на донорната фаза процентът на трансекция се преглежда на всеки 30 минути, проверява се матрицата на разпределението на вземането и при нужда се прави междинна проверка със снимки. По време на съхранението температурата се записва на всеки 30–45 минути, контролират се нивото на разтвора и ротацията на тавичките. В реципиентната фаза създаването на разрези и имплантацията протичат асинхронно; поддържа се цикъл „свеж разрез – свежа имплантация“, а количеството „popping“ на полето и контролът на кървенето се наблюдават непрекъснато. При приключване общият брой присадки и косми, ATE, средното екс-виво време и бележки за евентуални усложнения се вписват в отчета, а постоперативните указания се напомнят на пациента.

Често задавани въпроси

При каква температура се съхраняват присадките? За кратки изчаквания разликата между стайна температура и охлаждане може да е ограничена; ако изчакването се удължи, цел около 4 °C е безопасен подход. По принцип диапазонът 2–8 °C е практичен. Основното правило е присадките да се поддържат постоянно влажни и общото време на изчакване да е максимално кратко.
Колко често трябва да се сменя леденият пакет? Тук не важи „правилото за време“, а „правилото за температура“. Когато вътрешната температура на съда превиши 8 °C, сменете пакета или увеличете количеството лед; когато падне до 1–2 °C, намалете контакта, за да избегнете замръзване. В типични помещения често е достатъчна смяна на всеки 2–3 часа; решението обаче трябва да се взема според измерената температура.
При техниката FUE колко фоликула се вземат и имплантират на квадратен сантиметър? Вземането на около 15–20 FU/cm² от донора в един проход е безопасно; имплантиране 40–50 FU/cm² в една сесия дава добри резултати за повечето хора. При допускане 2 косъма/FU, 40 FU/cm² съответстват на 80 косъма/cm². Плътностите се персонализират според дебелината на косъма, съдовата архитектура и тъканните условия.

Стъпка по стъпка: как протича целият процес по техниката FUE?

Процесът започва с планиране и картографиране, при които моделът на оплешивяване и донорният капацитет се определят числово. След това се прилагат локална анестезия и тумесцентна инфилтрация; това осигурява комфорт и намалява кървенето, като повишава тургора на тъканите и улеснява вземането. По време на донорното вземане пънчът се придвижва успоредно на ъгъла на излизане на косъма, контролира се с ограничител на дълбочината и се следват стъпките центриране–дисекция–екстракция. Може да се изберат ръчни или моторизирани системи; профилите на трансекция, „заровени“ присадки и скорост се различават при остри/тъпи пънчове и системи тип SAFE. В фазата на съхранение присадките се поддържат постоянно влажни, имплантират се възможно най-бързо и – ако изчакването се удължи – се съхраняват на студено при приблизително 4–10 °C в подходящ разтвор. При подготовката на реципиентните места се планират линията на косата, непрекъснатостта на ъгъл-посока и щадящ дизайн на разрезите; по-острите ъгли позволяват по-плитко проникване, короналните разрези и полуконичните остриета намаляват тъканно-съдовата травма, а разрезът се оставя малко по-къс от присадката. Имплантацията се извършва с пинсети или с имплантер-писалка; методът се избира според целевата плътност и тъканните условия.

Какво променя изборът на пънч и инструменти в резултата?

В актуалната практика на техниката FUE най-често използван е диапазонът 0,8–1,0 mm, а пънч 0,9 mm е популярен начален избор за скалпа. Макар с увеличаването на диаметъра трансекционните проценти да имат тенденция да намаляват, потенциалът за тъканно белезуване и съдова травма може да нарасне. Затова при техниката FUE изборът на пънч се персонализира чрез съвместна оценка на дебелината и извивката на косъма, еластичността на кожата и представянето на екипа по отношение на трансекциите.

Резюме на техниката FUE

Техниката FUE е съвременен метод на ексцизия, извършван с микропънчове 0,7–1,0 mm. Тя позволява естествените космени фоликули да бъдат изваждани един по един без линейни белези и да се трансплантират в разредени области. При повечето средни донори вземането на 15–20 FU/cm² в един проход се счита за безопасно в рамките на техниката FUE. В реципиентната зона целева плътност 40–50 FU/cm² с техниката FUE е идеална за естествени и трайни резултати; диапазонът 35–45 FU/cm² се смята за минимално приемлива плътност. В подбрани случаи – ако тъканната и съдовата структура са подходящи – техниката FUE може да достигне 50–60 FU/cm², но тогава е необходим внимателен план. По време на техниката FUE ъглите в реципиента обикновено се настройват между 15–60 градуса; по-острите ъгли във фронталната зона повишават естествеността, докато короналният подход подпомага щаденето на съдове. Защитата на присадките също е изключително важна в приложенията на техниката FUE. Докато за кратки изчаквания стайната температура може да е достатъчна, ако периодът се удължи, в рамките на техниката FUE се препоръчва съхранение на присадките при приблизително 4 °C в подходящи разтвори. Когато се изпълнява от опитен екип в стерилни условия и с култура на систематично документиране, техниката FUE предлага предвидими, безопасни и естетически удовлетворяващи резултати. Поради това тя се смята за една от най-предпочитаните и най-доверени методики в трансплантацията на коса днес.